A tromboelastometria identifica coagulopatia associada à insuficiência hepática e coagulação intravascular disseminada causadas por febre amarela, orientando a terapia hemostática específica: um relato de caso / Thromboelastometry identifies coagulopathy associated with liver failure and disseminated intravascular coagulation caused by yellow fever, guiding specific hemostatic therapy: a case report

RESUMO Este relato de caso detalha um caso grave de febre amarela complicada por insuficiência hepática e coagulação intravascular disseminada. A tromboelastometria foi capaz de identificar os distúrbios da coagulação e orientar o tratamento hemostático. Relatamos o caso de um homem com 23 anos de idade admitido na unidade de terapia intensiva com quadro com início abrupto de febre e dor muscular generalizada associados a insuficiência hepática e coagulação intravascular disseminada. Os resultados dos exames laboratoriais convencionais revelaram trombocitopenia, enquanto a tromboelastometria sugeriu coagulopatia com discreta hipofibrinogenemia, consumo de fatores de coagulação e, consequentemente, aumento do risco de sangramento. Diferentemente dos exames laboratoriais convencionais, a tromboelastometria identificou o distúrbio de coagulação específico e, assim, orientou o tratamento hemostático. Administraram-se concentrados de fibrinogênio e vitamina K, não sendo necessária a transfusão de qualquer componente do sangue, mesmo na presença de trombocitopenia. A tromboelastometria permitiu a identificação precoce da coagulopatia e ajudou a orientar a terapêutica hemostática. A administração de fármacos hemostáticos, incluindo concentrados de fibrinogênio e vitamina K, melhorou os parâmetros tromboelastométricos, com correção do transtorno da coagulação. Não se realizou transfusão de hemocomponentes, e não ocorreu qualquer sangramento.

Abstract This case report a severe case of yellow fever complicated by liver failure and disseminated intravascular coagulation. Thromboelastometry was capable of identifying clotting disorders and guiding hemostatic therapy. We report the case of a 23-year-old male admitted to the Intensive Care Unit with sudden onset of fever, generalized muscle pain associated with liver failure, and disseminated intravascular coagulation. The results of conventional laboratory tests showed thrombocytopenia, whereas thromboelastometry suggested coagulopathy with slight hypofibrinogenemia, clotting factor consumption, and, consequently, an increased risk of bleeding. Unlike conventional laboratory tests, thromboelastometry identified the specific coagulation disorder and thereby guided hemostatic therapy. Both fibrinogen concentrates and vitamin K were administered, and no blood component transfusion was required, even in the presence of thrombocytopenia. Administration of hemostatic drugs, including fibrinogen concentrate and vitamin K, improved thromboelastometric parameters, correcting the complex coagulation disorder. Blood component transfusion was not performed, and there was no bleeding.

Efeito compensatório do fibrinogênio em paciente com aplasia de medula óssea, choque séptico e trombocitopenia grave guiado por tromboelastometria: relato de caso / Compensatory effect of fibrinogen in a patient with bone marrow aplasia, septic shock, and severe thrombocytopenia guided by thromboelastometry: a case report

RESUMO A transfusão de concentrado de plaquetas é prática comum para prevenção de sangramento espontâneo ou decorrente de procedimentos invasivos; sabe-se que a transfusão de componentes alogênicos do sangue se associa a aumento da mortalidade e piora do desfecho clínico. A força do coágulo é avaliada por meio da tromboelastometria rotacional e determinada pela interação entre plaquetas e fibrinogênio. O efeito compensatório do incremento na concentração sérica de fibrinogênio na força do coágulo, em pacientes com trombocitopenia, tem sido demonstrado em diferentes contextos clínicos, incluindo sepse. Relatamos o caso de uma paciente com trombocitopenia grave, cujo resultado da tromboelastometria rotacional demonstrou efeito compensatório na força do coágulo determinada pelos níveis plasmáticos aumentados de fibrinogênio como reagente de fase aguda em pacientes sépticos. Relatamos o caso de uma paciente de 62 anos com diagnóstico de aplasia de medula óssea admitida a uma unidade de terapia intensiva com choque séptico e trombocitopenia grave. Nas primeiras 24 horas na unidade de terapia intensiva, ela apresentou quadro clínico de insuficiência respiratória aguda e choque. Foi necessário utilizar ventilação mecânica invasiva e fármaco vasoativo. A radiografia de tórax mostrou padrão de lesão pulmonar bilateral. Desta forma, foi solicitada broncoscopia com lavagem broncoalveolar para investigação diagnóstica. Conduziu-se uma tromboelastometria rotacional, e seu resultado mostrou perfil de coagulação normal. Apesar da trombocitopenia grave (1.000/mm3), os níveis de fibrinogênio aumentaram (1.050mg/dL) devido ao choque séptico. A broncoscopia foi realizada sem que subsequentemente ocorresse sangramento ativo. Este caso relata o uso da tromboelastometria como ferramenta diagnóstica em distúrbios da coagulação de pacientes graves, permitindo prevenir o uso desnecessário de transfusões profiláticas de concentrado de plaquetas.

ABSTRACT Platelet transfusion is a common practice to prevent spontaneous bleeding or bleeding due to invasive procedures. Transfusion of allogeneic blood components is associated with increased mortality and a worse clinical outcome. The clot strength is assessed by thromboelastometry and determined by the interaction between platelets and fibrinogen. The compensatory effect of high levels of fibrinogen on clot strength in patients with thrombocytopenia has been demonstrated in different clinical settings including sepsis. We report the case of a patient with severe thrombocytopenia whose thromboelastometry showed clot strength that was compensated for by the increase in plasma fibrinogen levels as an acute phase reactant of septic patients. Here, we report a case of a 62-year-old female diagnosed with bone marrow aplasia admitted in the intensive care unit with septic shock and severe thrombocytopenia. During the first 24 hours in the intensive care unit, she presented acute respiratory insufficiency and circulatory shock. The use of invasive mechanical ventilation and norepinephrine was required. Her chest X-ray showed bilateral lung injury. Thus, bronchoscopy with bronchoalveolar lavage was requested. Thromboelastometry was performed and resulted in a normal coagulable profile. Despite severe thrombocytopenia (1,000/mm3), fibrinogen levels were increased (1,050mg/dL) due to septic shock. Bronchoscopy was performed without any active or further bleeding. Here, we report the use of thromboelastometry in the diagnosis of coagulation disorders, preventing unnecessary prophylactic platelet transfusion.

A new era of thromboelastometry / A nova era da tromboelastometria

ABSTRACT Severe hemorrhage with necessity of allogeneic blood transfusion is common complication in intensive care unit and is associated with increased morbidity and mortality. Prompt recognition and treatment of bleeding causes becomes essential for the effective control of hemorrhage, rationalizing the use of allogeneic blood components, and in this way, preventing an occurrence of their potential adverse effects. Conventional coagulation tests such as prothrombin time and activated partial thromboplastin time present limitations in predicting bleeding and guiding transfusion therapy in critically ill patients. Viscoelastic tests such as thromboelastography and rotational thromboelastometry allow rapid detection of coagulopathy and goal-directed therapy with specific hemostatic drugs. The new era of thromboelastometry relies on its efficacy, practicality, reproducibility and cost-effectiveness to establish itself as the main diagnostic tool and transfusion guide in patients with severe active bleeding.

RESUMO A hemorragia grave com necessidade de transfusão de sangue e componentes é uma complicação frequente na unidade de terapia intensiva e está associada ao aumento da morbidade e da mortalidade. A identificação adequada e o tratamento precoce da causa específica da coagulopatia tornam-se fundamentais para o controle efetivo da hemorragia, racionalizando a utilização de sangue e componentes, e desta forma, prevenindo a ocorrência de efeitos adversos. Testes convencionais da coagulação (tempo de ativação de protrombina e tempo de tromboplastina parcial ativada) apresentam limitações para prever sangramento e guiar a terapia transfusional em pacientes graves. Testes viscoelásticos como a tromboelastografia e tromboelastometria rotacional permitem a rápida detecção da coagulopatia e orientam a terapia de forma individualizada, alvo dirigida com drogas hemostáticas específicas. A nova era da tromboelastometria confia na sua eficácia, praticidade, reprodutibilidade e custo-eficácia para se firmar como a principal ferramenta diagnóstica e guia transfusional em pacientes com sangramento ativo grave.